Nom, Prénom
Adresse
Code postal, ville
N° dossier/contrat

Destinataire
Adresse
Code postal, ville

Ville, le (date)

Sujet : Résiliation d'abonnement au services d'eau

	Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon changement de domicile.

Par conséquent, je vous prie de bien vouloir résilier, à partir du (date), mon contrat d'abonnement en eau correspondant à l'adresse suivante : 

Nom, Prénom
Adresse
Code postal, ville

Merci de m'envoyer la facture d'arrêt de compte à cette adresse : 

Nom, prénom
Nouvelle adresse
Code postal, ville

Veuillez noter que l'index du compteur d'eau est de 00000 (relevé effectué le date)

Les coordonnées du nouveau propriétaire/locataire sont les suivantes :

Nom, prénom
Nouvelle adresse
Code postal, ville

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. 

(Signature)